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股骨头坏死鉴别诊断

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  (一)髋关节  骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等。分为原发性及继发性。原发性多见于50岁以上肥胖患者。
  
  常为多关节受损,发展缓慢。早期症状轻,多在活动时发生疼痛,休息后好转。严重时休息亦痛,与骨内压增高有关。髋部疼痛可受寒冷、潮湿影响而加重,常伴有跛行,疼痛部位可在髋关节的前面或侧方,或大腿内侧,亦可向身体其他部位放射,如坐骨神经走行区或膝关节附近,常伴有晨僵,严重者可有髋关节屈曲、外旋和内收畸形,髋关节前方及内收肌处有压痛,Thomas征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外,血沉在大多数病例中正常。关节液分析:白细胞计数常在1×10。/L(1OOOmm。)以下。X线表现为关节间隙狭窄,股骨头变扁、肥大,股骨颈变粗变短,头颈交界处有骨赘形成,而使股骨头成蕈状。髋臼顶部可见骨密度增高,外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髋臼可见大小不等的囊性变,囊性变周围有骨质硬化现象,严重者可有股骨头向外上方脱位,有时可发现关节内游离体。但组织病理学显示股骨头并无缺血,无广泛的骨髓坏死。显微镜下可见血流淤滞,髓内纤维化,骨小梁增厚现象,这与血循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。继发性髋关节骨关节炎常继发于髋部骨折、脱位、髋臼先天发育不良、扁平髋、股骨头滑移、Legg—Calve—Perthes病、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿关节炎等,常局限于单个关节,病变进展较快,发病年龄较轻。
  
  (二)类风湿性关节炎
  
  类风湿性关节炎在髋关节起病少见,出现髋关节炎时,病人上、下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髋关节,病人多为15岁以上的男性青年。病人可有食欲减退,体重减轻,关节疼痛,低热等前驱症状,常伴有晨僵,随后关节肿胀,疼痛,开始可为酸痛,随着关节肿胀逐步明显,疼痛也趋于严重,关节局部积液,温度升高,开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有相连关系,局部有明显的压痛和肌肉痉挛,逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱,常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。类风湿性关节炎是全身性疾病,除关节有病理改变外,逐渐涉及心、肺、脾及血管淋巴、浆膜等脏器或组织。病人可有类风湿性皮下结节,常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧,在身体受压部位也可能见到。x线表现可有关节间隙狭窄和消失,髋臼突出,股骨头骨质疏松、萎缩、闭孔缩小,关节强直,除髋关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血,白细胞增高,血沉加快,类风湿因子阳性,部分病人抗链球菌溶血素“O”升高,a1球蛋白在类风湿慢性期明显增高。a。球蛋白在类风湿早期即升高,病情缓解后立即下降,B球蛋白升高时类风湿病情严重,7球蛋白升高则反应临床症状的发展,类风湿病人血清免疫球蛋白(Ig)升高率为50%~60%,多为IgG和IgM升高,滑液凝块试验见凝块呈点状或雪花状。关节渗液的纤维蛋白凝固力差,滑膜和关节组织活检呈典型的类风湿病变。类风湿性髋关节炎常合并股骨头缺血性坏死,其原因:①可能为类风湿本身造成关节软骨面破坏,滑膜炎症,影响股骨头血运,造成股骨头缺血性坏死。②为治疗类风湿而应用激素。
  
  (三)髋关节结核
  
  病人多为儿童和青壮年,髋关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少,病人就诊时大多数表现为全关节结核。发病部位以髋臼好发,股骨颈次之,股骨头少。患者有消瘦、低热、盗汗、血沉加快。起病缓慢,初症状是髋部疼痛,休息后可减轻。由于膝关节由闭孔神经后支支配,儿童神经系统发育不成熟,由闭孔神经前支支配的髋部疼痛时,患儿常诉说膝部疼痛。成年时发病的髋关节结核,髋关节疼痛十分剧烈,夜不能卧,一直保持坐位,随之出现跛行。病侧髋关节有时可见轻度隆起,局部有压痛,除股三角外,大转子、大腿根部、大腿外上方和膝关节均应检查,是否有肿胀,晚期患者可见髋关节处窦道形成。早期髋关节伸直,内旋受限,并有髋畸形,T‘homas征及4字征试验阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高,患肢短缩,且呈屈曲、内收位。X线检查对本病的早期诊断很重要,应拍骨盆正位片,仔细对比两侧髋关节。单纯滑膜结核的变化有:①患侧髋臼与股骨头骨质疏松,骨小梁变细,骨皮质变薄。②由于骨盆前倾,患侧闭孔变小。③患侧的滑膜与关节囊肿胀。④患侧髋关节间隙稍宽或稍窄,晚期全关节结核关节软骨面破坏,软骨下骨板有效模糊。结核菌素试验适用于4岁以下的儿童,髋关节穿刺液做涂片检查和化脓菌及结核菌素培养,对本病诊断有一定价值,但髋关节位置深在,有时穿刺不一定成功,手术探查取组织活检,是的诊治方法。

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